Scrisoare medicala - bilet de externare

Traducere din limba germană în limba română 

tilak 

Spitalul Regional Insbruck 

Clinicile universitare 

Clinica Universitară pentru Tratarea Femeilor 

Anichstraße 35, A-6020 Innsbruck 

www.frauenklinik.at 

Prof. Univ. Dr. Christian Marth 

Director  

Doamna  

Zoica Lăcrămioara Cojocaru 

Str. Mitropolit Andrei 􏰀aguna nr. 78 

RO-012934 Bucureşti, Sector 1 

Ginecologie 3 

Telefon: +43-(0)50504 – 24150 

Fax: +43-(0)50504 -25872 

gyn3-stat-fkk@uki.at 

Copie eliberată pentru 

- medicul curant din perioada postoperatorie 

Data    Referinţă 

07.05.2010    BEI 

Scrisoare medicală rezumativă 

Stimată colegă, 

Stimat coleg, 

vă relatăm cu privire la pacienta noastră doamna COJOCARU Zoica- 

Lăcrămioara, născută la data de 04.11.1967, care a fost internată în cadrul 

Clinicii Universitare pentru Femei Innsbruck în perioada 22.04.2010 – 

07.05.2010. 

Diagnostic: Tumoare borderline a ovarului Ic ambele părţi diagnostic final: 

04/2010 

         Stare anterioară - dermatită de contact gluteală 

         Stare ulterioară - atonie intestinală postoperatorie (coprostază) 

Tratament până în prezent: abdominal total fără edem bilateral + NR + 

extirparea ganglionilor pelvieni/paraaortali + AE   

Dovezi histologice: 26.04.2010: tumori borderline mucinoase la ambele ovare 

în stadiul I  c, gliom malign II. Implantări individuale neinvazive 

în peritoneu. 

Ţesut granular 

Nodul limfatic fără tumoare 

27.04.2010: epiplon fără tumoare, 48 de noduli limfatici fără 

tumoare. 

Ţesut granular şi depuneri de nisip în peritoneu fără celule 

tumorale invazive aflate în creştere. 

Chist de incluziune benign într-un nod limfatic. 

Investigaţii efectuate: 

Sonografie ginecologică la data de 22.04.2010: Suspiciune de neoplasm ovarian  

CT torace, CT abdomen superior, CT bazin mic (22.04.2010) 

Rezultat: 

Leziuni care ocupă spaţiu la ambele ovare cu semne de carcinoză peritoneală 

supra şi infradiafragmală. Îngroşare a peretelui antrului gastric şi ascendenţă a 

colonului. Pentru eliminarea unei tumore krukenberg se recomandă o 

gastroscopie şi o colonoscopie ulterioară. 

Ecografie abdominală zona retroperitoneală şi abdomen inferior  

(22.04.2010) 

Rezultat: 

De ambele părţi ale zonei apendicelui leziuni care ocupă spaţiu parţial cistice, 

parţial solide, iar aspectul este similar cu cel al unui carcinom ovarian.  

Nicio altă descoperire neobişnuită, nicio indicaţie cu privire la o manifestare 

prezentă a tumorii. 

Nu există lichide abdominale libere. 

Radiografie torace la data de 22.04.2010 

Descoperire: 

Nicio acumulare de lichid, nicio infiltraţie pulmonară. 

Hilul şi mediastinul sunt obişnuite, nu există leziuni rotunde intrapulmonare 

suspecte. 

Dimensiunile inimii sunt normale, nu există semne de congestie.  

Colonoscopie la data de 23.04.2010 

Pe întreaga porţiune examinată din colon şi rect, membrană mucoasă, haustrare 

şi desen vascular. Membrană mucoasă şi desen vascular corespunzătoare în 

ileonul terminal. 

Ecografie abdominală zona retroperitoneală şi abdomen inferior  

(27.04.2010) 

Condiţii de examinare extrem de limitate în cazul unei paciente imobilizate şi cu 

bandaj compresiv. 

În ceea ce priveşte starea ulterioară de OP de ieri o cantitate redusă de lichid 

liber dispus perihepatic şi perineal. 

Cantitate redusă de lichid sub formă de capsule situate pe rinichi, rinichii nu sunt 

congestionaţi. 

Vezica urinară goală în zona cateterului. 

Altfel, ţinând cont de condiţiile de examinare limitate, nu există indicaţii privind un 

hematom mai mare. 

Abdomen gol la data de 04.05.2010 

Nu există aer liber, densitate sporită a petelor de pe abdomen, posibil din cauza 

ascitei. Semne de coprostază în partea dreaptă a colonului, în partea stângă a 

abdomenului superior, mai multe secţiuni mici, umflate ale intestinului subţire cu 

formare de nivele hidro-aerice tipice subileusului în stare avansată. 

Controale dermatologice la data de 03.05.2010: 

Dermatită de contact -> timp de 3 zile cu Nerisona, apoi tratament cu Panthenol 

FU neurologică la data de 04.05.2010: 

nu există semne de corelaţie neurologică cu simptomele de durere   

FU chirurgicală la data de 04.05.2010: 

atonie intestinală + coprostază postoperatorie 

CT 04.05.2010: se aşteaptă concluziile 

Ingurgitaţia şi canalul esofagian nu sunt obstrucţionate, stomacul este gol, greţuri 

după înghiţirea mai multor agenţi de contrast, prin urmare golire totuşi rapidă şi 

neobstrucţionată a stomacului şi transport neobstrucţionat prin secţiunile 

superioare ale intestinului subţire. La examinarea ulterioară după două ore 

stomacul este complet gol, iar agentul de contrast a trecut complet prin intestinul 

subţire până la ileul inferior şi se află în intestinul gros care este contrastant până 

la rect. Mai multe secţiuni umflate ale intestinului subţire, cu nivele hidro-aerice 

discrete, care se pot identifica pe negativul neexpus, însă agentul de contrast a 

trecut deja de acestea. Prin urmare, nu există nicio indicaţie cu privire la o 

stenozare funcţională efectivă în intestin, ci mai degrabă o stare de iritaţie 

enteritică.  

Medicaţii ulterioare: Zantac 300 mg tablete  0-0-0-1 

   Agaffin 1 Mb   în caz de constipaţie 

   Mexalen 1000 mg  în caz de VAS > 3 

   Diclobene 50 mg tablete în caz de VAS > 3 

   Panthenol gluteal 

   Antiflat   3x2 zilnic în caz de meteorism 

Proceduri:  Controale ginecologice postoperatorii în 3 luni astfel cum 

s-a stabilit cu Prof. Zeimet. 

Cu stimă, 

Semnătură indescifrabilă 

Dr. P. Wiesbauer 

Medic de gardă 

Pentru a recomanda medicamente mai puţin costisitoare, medicul curant din 

perioada postoperatorie poate prescrie preparate cu alte denumiri pe baza 

aceleiaşi substanţe active si cu concentraţie galenică echivalentă.